Bättre livsvillkor

Den stora förändringen i barnafödandets villkor under 1900-talet i Sverige är inte att nästan alla kvinnor föder på sjukhus idag, vilket brukar anföras som orsaken till att spädbarnsdödligheten sjunkit till dagens låga siffror. Sjukhusen har varit en bidragande orsak och bra för kvinnor med högriskgraviditeter, men den största anledningen till att fler kvinnor och barn överlever är de sociala förändringar som skett under samma tid. Sverige är idag ett samhälle där få svälter eller är felnärda och där god hygien, kost och motion är tillgängligt för de allra flesta. Dessutom har de omständigheter under vilka kvinnor väntar och föder barn förändrats mycket.

”De kvinnor som inte vill ha barn, som inte är friska nog att få barn eller som av genetiska eller andra skäl riskerar att få högriskbarn behöver idag inte föda barn alls, tack vare moderna preventivmetoder och möjligheter till ett tidigt avslutande av graviditeten. Dagens små familjer ger hälsosammare, mindre slitna omföderskor. Kvinnor behöver heller inte föda barn lika många gånger och lika sent i livet. Förbättrade sociala och ekonomiska villkor är också en bidragande orsak till ett mindre riskfyllt barnafödande. Att tillskriva den reducerade barnadödligheten till förbättringar i den medicinska vården eller obstetrikernas skicklighet är att blanda ihop association med orsak och verkan.”
Sheila Kitzinger, Birth at Home

Enligt en brittisk undersökning (Chalmers & Richards 1977) skulle mödra- och barnadödligheten ha fortsatt att sjunka på grund av den relativt sett större nedgången i fertilitetsnivån i högriskgrupperna för mödra- och barnadödlighet, även om medicinsk praxis hade varit oförändrad i Europa och Nordamerika.

Hemfödsel i Holland, England och USA

I Holland föds fortfarande mellan 30 och 35 % av barnen hemma. Den holländska barnmorskan har huvudansvaret för kvinnan under graviditet och förlossning och bedömer om kvinnan ska remitteras vidare till obstetriker. Holland har också ett väl utbyggt ambulanssystem, korta restider till sjukhusen och tätt mellan förlossningsavdelningarna. Det finns en bra kommunikation mellan de barnmorskor som biträder vid förlossning och närmaste förlossningsklinik.
För att bedöma vilka kvinnor som kan föda hemma har den holländska regeringen utarbetat en kriterielista för vad som gäller för normala och onormala förlossningar. Barnmorskorna bedömer kvinnorna utifrån kriterielistan vilka kvinnor som är låg- och högrisk. Utifrån den här bedömningen rekommenderas ca 35 % av kvinnorna att föda på sjukhus. Av de resterande 65 % föder sedan cirka hälften hemma.

Även om det holländska systemet visar mycket goda siffror är det idag utsatt för påfrestningar. Holländska feminister frågar sig om smärtan verkligen är nödvändig och undrar om det patriarkaliska samhället förnekar kvinnorna epiduralbedövningens fördelar. Allmänläkarnas organisation i Holland har inlett en process för att inte barnmorskan ska få ha huvudansvaret för den gravida och födande kvinnan. Man har under de två sista decennierna bland lågriskbedömda kvinnor sett en ökning i antal remitteringar till läkare under förlossningen, både i hemmet och på sjukhus.

I England har Midirs, som är ett kunskapscenter med databas och tidning inom barnmorskans område, tagit fram ett antal broschyrer om olika ämnen som berör graviditet och födande. Innehållet bygger på aktuell forskning och ger de blivande föräldrarna fakta så att de sedan kan göra ett informerat val beträffande amning, att föda barn i säte, att ha en doula med under förlossningen, rutinmässigt ultraljud, alkohol under graviditeten, epiduralbedövning under förlossningen och valet av förlossningsplats. Dessa broschyrer finns i två olika varianter, en för de blivande föräldrarna och en mera utförlig och på fackspråk för professionella inom området. Fördelar och nackdelar med olika alternativ presenteras, liksom information om vad man ännu inte vet genom den forskning som gjorts och hänvisningar till var man kan få ytterligare information.

I USA liknar utvecklingen i stort den i övriga västvärlden. 95 % av alla amerikaner föddes i sina hem år 1900. Den siffran var halverad redan 1940 och är nu nere i cirka 5 %. Trots att så många barn föds på sjukhus i USA har de förhållandevis hög spädbarnsdödlighet – 20 andra länder har bättre siffror.

Hur många svenskar föder hemma?

I början av 1900-talet föddes alla barn i Sverige i hemmet. Under 30-talet byggde man ut förlossningsvården och 1935 föddes ungefär lika många barn på sjukhus som hemma. I början av 60-talet föddes 99,7 % av alla barn på sjukhus.

Det är inte helt lätt att svara på frågan om hur många barn som föds i hemmet i Sverige idag. För det första därför att kanske inte alla hemförlossningar journalförs, särskilt inte de som sker utan barnmorska närvarande. För det andra ger barnmorskornas journaler ingen säker statistik, eftersom det inte finns något ställe i journalen där man kan ange huruvida hemförlossningen var planerad eller oplanerad hemförlossning. För det tredje är statistiken missvisande angående barn som fötts i hemmet men efteråt kommer till sjukhus: dessa barn journalförs som om de hade fötts på sjukhus.

Men man kan ganska lugnt säga att det är få barn som föds hemma idag, även om antalet för första gången på flera år är stigande. Drygt 99 % av de svenska kvinnorna föder idag på sjukhus – cirka en promille av barnen föds hemma. Så här ser föreningen Föda Hemmas statistik ut för åren 1978-2003 (gäller endast planerade hemförlossningar. Streck betyder att inga uppgifter finns):

År Antal hemfödslar Varav avslutade på sjukhus Varav utan barnmorska Önskade men genomförde inte hemfödsel
1978 9
1979 23 5
1980 21 3
1981 20 6
1982 29 3
1983 41 4
1984 60 18
1985 57 11
1986 79
1987 72
1988 116
1989 110 13
1990
1991
1992 1
1993
1994
1995 49 2 2
1996 45 1 4
1997 45 3 6 8
1998 56 4 7 3
1999 79 7 9 8
2000 91 11 7 13
2001
2002
2003 123 24 3

Lagen och Socialstyrelsen

”Får man verkligen föda hemma?” är en fråga jag fått många gånger. Ja, man får föda sitt barn hemma, det är inte förbjudet enligt svensk lag. I själva verket står det ingenting i svensk lag om barnafödsel. Däremot har Socialstyrelsen en hel del synpunkter och har faktiskt länge varit negativ till hemförlossningar.
1990 skickade man ut frågan om hemförlossning på remiss till bland andra Föreningen Föda Hemma, men utan att föreningens remissvar verkade ha någon betydelse när man sedan gick ut med sina ”Allmänna råd om hemförlossning (SOSFS 1990:22)”.

I de Allmänna råden skriver Socialstyrelsen sålunda:
”Det är inte möjligt att definiera en grupp gravida kvinnor för vilka det är riskfritt att föda i hemmet. Även om riskbedömning görs före förlossningen kan allvarliga komplikationer tillstöta under förlossningen även vid en tillsynes normal graviditet hos en frisk kvinna. Det är också helt klart att det kan uppstå allvarliga akuta situationer, även om det är ovanligt, i samband med en förlossning, där barnets eller moderns liv kan gå till spillo, om ej adekvata åtgärder vidtas inom loppet av några minuter.

I de fall där hemförlossning ändå sker bör kvinnans och barnets säkerhet tillgodoses så långt det är möjligt, skriver Socialstyrelsen. ”Vården ska bedrivas så att den uppfyller krav på god vård och skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Sjukvårdshuvudmannen har dock ingen skyldighet att ombesörja förlossning i hemmet. De läkare och barnmorskor som bistår vid förlossningen gör det under fullständigt professionellt ansvar.

Socialstyrelsen påminner i sina råd även om några av punkterna i Reglementet för barnmorskor (1955:592):

  • Barnmorskan ska ofördröjligen göra anmälan hos socialnämnden då hon i sin verksamhet erhållit kännedom om förhållanden, som bör föranleda nämndens ingripande.
  • Barnmorskan ska genast anmäla födelsen till den lokala skattemyndigheten.
  • Barnmorskan ska verka för att den havande kvinnan och det nyfödda barnet ställs under uppsikt av mödra- och barnhälsovården eller på annat sätt erhåller motsvarande vård.

Socialstyrelsen skriver att barnmorskan är skyldig att föra journal över förlossning och missfall som sker utanför sjukhus. Dessutom anser socialstyrelsen att en barnmorska som bistår vid hemförlossning bör:

  • Samråda med den för förlossningsvården medicinskt ansvarige läkaren eller av denne utsedd läkare. Läkaren bör om möjligt träffa den gravida kvinnan. En bedömning bör göras för att utröna, att kvinnan inte lidet av någon akut eller kronisk sjukdom som kan påverka förlossningsförloppet. Hon bör därför inte tillhöra någon obstetrisk riskgrupp.
  • Informera om att det kan uppstå livshotande komplikationer för mor och barn vid förlossningen, som ej kan omhändertas i hemmet, samt vid misstanke om komplikationer föranstalta om transport till en förlossningsklinik.
  • Vara försedd med nödvändiga hjälpmedel.
  • Rådgöra med jourhavande läkare vid närbelägen förlossningsklinik vid avvikelser från det normala som inträffat under förlossningen och vid behov ordna med transport till förlossningskliniken. Läkaren ansvarar för de råd som ges, men barnmorskan har kvar sitt professionella ansvar för det fortsatta handhavandet av förlossningen.
  • Anteckna i journalen om patienten motsäger sig erforderlig transport.
  • Medfölja patienten till förlossningskliniken vid komplikationer, uppvisa förd journal, och redogöra för det hittillsvarande förloppet.
  • Informera närbelägen förlossningsklinik när förlossning startar och är avslutad.

De ”Allmänna råden” ligger även till grund för sjukvårdspersonalens ansvarsregler, vilket innebär att barnmorskor som hjälper till vid hemförlossningar löper risk att prickas.

En översyn av Socialstyrelsens författningar pågår just nu (våren 2005). Föreningen Föda Hemma har inte blivit tillfrågade om att vara remissinstans den här gången.

Socialstyrelsen upprättade 2001 ett så kallat SOTA-dokument (State Of The Art, fritt översatt Enligt Konstens Alla Regler) om begreppet normalförlossning. Dokumentet finns numera hos Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi och kan läsas i sammandrag eller i sin helhet (som PDF, 152 kB).
Där kan man bland annat läsa att:

”Det finns skäl att försöka definiera vad som är normal förlossning. Ett sådant grundar sig på den generella ökningen av medicinsk teknologi under de senaste tjugofem åren, exempelvis elektronisk fosterövervakning, värkstimulering, epiduralbedövning och operativa förlossningar. Den ökade användningen av medicinsk teknik var grunden till kraven på naturlig förlossning och starkare betoning av födandets psykosociala aspekter som utvecklades i västvärlden under 70- och 80-talen. Ett annat skäl att försöka definiera ”normal förlossning” rör samarbete och arbetsfördelning mellan obstetriker och barnmorskor. Barnmorskans arbetsområde har av tradition definierats som vården av kvinnor med normal förlossning. Obstetrikerns arbete har tyngdpunkten på sjukdom och medicinska komplikationer, men grunden för detta arbete är kunskapen om det normala förloppet. Optimal vård av mor och barn förutsätter såväl tydlig ansvarsfördelning som gott samarbete mellan berörda personalkategorier.
Begreppet normal innebär emellertid vissa problem, eftersom vad som anses normalt kan variera över tiden och mellan kulturer. Normal förlossning för två generationer sedan såg annorlunda ut än idag. I ett globalt perspektiv är hemförlossning det normala, i Sverige sjukhusförlossning. Normalt i bemärkelsen vanligast förekommande kan vara något vi väljer att acceptera, t.ex. användning av farmakologisk smärtlindring, eller något vi vill ändra på, t.ex. alltför hög kejsarsnittsfrekvens.
Normalitet ligger nära det naturliga. Samtidigt vill nog få enbart förlita sig på naturens lagar eftersom det skulle innebära betydligt högre sjuklighet och dödlighet hos mor och barn än idag. Om normal förlossning skulle definieras som naturlig förlossning, dvs. utan medicinsk teknik som exempelvis smärtlindring och värkstimulering, skulle mindre än 10 procent av dagens förlossningar definieras som normala (enligt data från Medicinska Födelseregistret).

I stycket om själva förlossningsupplevelsen skriver man:

”Säkerheten i förlossningsvården har förbättrats dramatiskt under det senaste decennierna. Mödradödligheten i samband med förlossning har i det närmaste försvunnit. Den perinatala dödligheten är bland de lägsta i världen, ungefär 5 per 1.000 födda, och dödligheten under själva förlossningen är 1.9 per 10.000 födda. All dödlighet går inte att undvika oavsett intensiteten i övervakning och behandling. Vid svår sjuklighet hos barnet, exempelvis asfyxiorsakade neonatala kramper, har problemen i hälften av fallen uppstått antenatalt, dvs. före förlossningen, eller vid en obstetrisk katastrof och är inte möjliga att förebygga eller behandla under förlossningen. Utmaningen för förlossningsvården är att minimera de medicinska riskerna utan att för den skull övervaka och ingripa i förlossningens förlopp på ett omotiverat sätt, så att upplevelsen av förlossningen påverkas på ett negativt sätt. I allmänhet har blivande föräldrar, läkare och barnmorskor samma uppfattning vad gäller dessa prioriteringar.
Det är emellertid inte alltid så. De medicinska riskerna kan värderas olika, liksom värden relaterade till själva upplevelsen av födandet. Kvinnor som väljer alternativ vård skiljer sig från kvinnor som väljer traditionell sjukhusvård, bland annat i attityder och värderingar. Vissa kvinnor kan uppleva att den personliga integriteten lätt kränks i sjukhusmiljön och medicinska åtgärder kan även upplevas som övergrepp. Det är därför viktigt att förlossningsvården ger den födande kvinnan maximala möjligheter att vara delaktig i beslut som rör vårdens innehåll, att hennes autonomi respekteras.
Om en kvinna väljer att föda under former som av läkare och barnmorskor bedöms vara förenade med ökad risk för hennes och barnets hälsa är det dessa personers skyldighet att informera om riskökningen. Det kan vara svårt att exakt ange hur stor denna riskökning är, men man får eftersträva så stor saklighet som kunskapsläget medger. Att avstå från CTG-övervakning under förlossning kan exempelvis innebära en riskökning för neonatala kramper i storleksordningen 1-2 per 1.000 födda, medan CTG-övervakning sannolikt innebär en fördubblad risk för kejsarsnitt på indikation asfyxi, till cirka 3.0 jämfört med 1.5 per 100 förlossningar.
När kvinnan efter information gjort sitt val är läkare och barnmorskor skyldiga att respektera detta.”

SOTA-dokumentet tar upp detaljer som smärtlindring, klipp, separation av mor och barn och valet av förlossningsplats. Det är det sistnämnda stycket som handlar om hemförlossning, och där skriver man bland annat följande:

”Med utgångspunkt från klinisk erfarenhet vet man att vissa obstetriska komplikationer, exempelvis blödning och skulderdystoci, kan inträffa oförutsett och inom kort tidsrymd få dramatiska följder. Dessa händelser är sällsynta, men då konsekvenserna kan vara livshotande för både mor och barn måste även dessa tas på stort allvar. Detta är den grundläggande problematiken bakom förlossningsvård på avstånd från moderna förlossningskliniker.
En metaanalys omfattande 4489 hemförlossningar och 19.049 kontroller (sjukhusförlossningar) visade ingen statistisk skillnad i perinatal mortalitet mellan planerade hemförlossningar och sjukhusförlossningar. Andelen medicinska interventioner, såsom induktion, värkstimulering, episiotomi, instrumentell vaginal förlossning och kejsarsnitt, var lägre bland kvinnor med planerad hemförlossning, och andelen barn med låg Apgarpoäng likaså. Även om författarna till de ingående studierna kontrollerade för möjliga felkällor i den statistiska analysen kan det inte uteslutas att grupperna som jämfördes var olika. Kvinnor som väljer alternativ vård skiljer sig från kvinnor som väljer traditionell sjukhusvård, bland annat i attityder och värderingar vilket gör det svårt att dra säkra slutsatser av jämförande studier som inte är randomiserade.”

Av detta drog Socialstyrelsen slutsatserna att:

  • Kvinnor som överväger hemförlossning bör ges bred information om för- och nackdelar med olika förlossningsalternativ och handläggas i enlighet med Socialstyrelsens ”Allmänna råd om hemförlossning”
  • Utvecklandet av nya vårdformer eller vårdmodeller bör ske i ett forskningssammanhang som möjliggör utvärdering av för- och nackdelar, speciellt den medicinska säkerheten för barnet.

Föreningen Föda Hemma

Bland de politiska partierna är det än så länge bara miljöpartiet som engagerat sig i hemförlossningsfrågan. På stämman i maj 2000 tog man beslutet att ta in ”rätten till information om val av födelseplats och rätt till stöd och ekonomisk ersättning vid hemförlossning” i partiprogrammet.

Föreningen Föda hemmaDen enda organisation som driver frågan är föreningen Föda Hemma, som startades 1981 av barnmorskor och föräldrar som fött eller ville föda hemma. Föreningen försöker i möjligaste mån ändra den negativa attityden till hemförlossning som finns på många mödravårdscentraler, bland annat genom att informera barnmorskor inom den konventionella vården.

Föreningens syfte är att verka för att blivande föräldrar ska kunna välja hemmet som förlossningsplats. Den förmedlar kontakter mellan föräldrar och barnmorskor, stödjer föräldrar och barnmorskor som väljer hemförlossning och arbetar för att hemfödsel ska bli ett ekonomiskt möjligt och mera allmänt tillgängligt alternativ. Ett annat av föreningens mål är att läkare och barnmorskor utbildas så att de kan bistå vid hemförlossning.
Föreningens tidning ”Födsel och Föräldraskap” ges ut med fyra nummer per år och det finns även en hemsida för föreningen och tidningen på internetadressen www.fodahemma.org, där intresserade kan anmäla sig som medlemmar, läsa andras berättelser och delta i diskussionsgrupper.
Dessutom ordnar föreningen träffar för medlemmar och andra intresserade. Idag har den cirka 400 medlemmar. Det finns kontaktpersoner över hela landet, och på vissa orter finns lokalgrupper som träffas regelbundet. Enligt stadgarna är föreningen öppen för alla intresserade.

Det finns många personer inom föreningen som driver debatten om hemförlossning på egen hand. Ett sådant par är Cina och Guy Madison. I flera debattartiklar har de ställt följande krav på ansvariga politiker:

* Att hälsovården ska baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet, och i enlighet med WHO:s rekommendationer uppmuntra och stödja hemmafödande.
* Att mödravårdscentralerna bör informera alla gravida kvinnor om möjligheten att föda hemma och föreslå det som ett fullgott alternativ för kvinnor utan riskindikationer.
* Att Socialstyrelsens text ”Allmänna råd om hemförlossning” ska baseras på fakta och därför skrivas om till hemmafödandets fördel.
* Att kostnader för hemförlossningar, precis som i Norge och Danmark, ska ersättas på samma premisser som sjukhusförlossningar, det vill säga omedelbart, utan villkor och utan anfordran.

Forskning om risker och vinster vid hemfödsel

De studier som gjorts beträffande den medicinska säkerheten vid planerade hemförlossningar i industriländer visar att det för en frisk kvinna med lågriskgraviditet inte innebär större risker att föda hemma vad gäller dödligheten för såväl mor som barn. Risken för bristningar I mellangården minskar och barnen har högre Apgarpoäng vid hemförlossningar än på sjukhus. De medicinska ingreppen är färre vid planerad hemförlossning jämfört med planerad förlossning på sjukhus. Förekomsten av efterblödningar och kvarhållen moderkaka är i vissa studier större och i andra mindre vid hemförlossning. I hemförlossningsgruppen förekommer överburenhet oftare men frekvensen av födelsetrauman hos barnen är mindre.

Ny avhandling om hemförlossningar i maj 2007

Helena Lindgren är forskare, barnmorska och utbildar blivande barnmorskor vid Mälardalens högskola. Fredagen den 16 maj disputerade hon på sin doktorsavhandling Hemförlossningar i Sverige 1992-2005. Förlossningsutfall och kvinnors erfarenheter. Opponent var Ulf Högberg, förlossningsläkare och professor vid Umeå universitet. Det här är den första avhandlingen i Sverige som har studerat planerade hemförlossningar.

Helena Lindgren och Ulf Högberg

Studien bestod av sammanlagt 1 025 barnafödslar. De intervjuade var 735 kvinnor som hade fött sina barn hemma, eller som planerat att föda hemma men fött på sjukhus, mellan 1992 och 2005. De flesta av kvinnorna hade fött minst ett barn på sjukhus tidigare. Det fanns en kontrollgrupp med data från sjukhusförlossningar, som i mesta möjliga mån matchade hemförlossningsgruppen.

Kvinnorna i studien som fött hemma hade fött fler barn, hade högre utbildningsnivå och yrkesarbetade mindre än kvinnorna i kontrollgruppen. De var också friskare, rökte mindre och var mindre ofta överviktiga. Barnen i den studerade gruppen vägde i genomsnitt mer än barnen i sjukhusgruppen.

De intervjuade kvinnorna hade övervägt riskerna med att föda hemma och diskuterat dem med sin partner och/eller sin barnmorska. Däremot hade många låtit bli att ta upp frågan med personer inom sjukvården. Man förväntade sig negativa reaktioner, och upplevde inte att man fick saklig information.

Inte säkert att man har barnmorska
Var femte kvinna i studien födde hemma utan barnmorska. Cirka 50 % av dessa oassisterade hemfödslar var planerade, den andra hälften blev oassisterade för att barnmorskan inte kunde komma (ofta på grund av att hon inte fick gå ifrån sitt vanliga jobb), eller för att hon inte kom fram i tid.

Drygt tolv procent – 128 av de 1025 planerade hemförlossningarna – avslutades på sjukhus, efter att födseln startat spontant hemma med värkar eller vattenavgång.
Den vanligaste orsaken till överföring (23 %) var att födseln gick långsamt. Detta gällde framförallt förstföderskor. Den näst vanligaste orsaken (18 %) var att barnmorskan inte kunde komma.
Risken för överföring visade sig vara dubbelt så stor om kvinnan tidigare fött med kejsarsnitt, väntade ett stort barn eller hade gått över 42 veckor, var förstföderska eller hade en annan barnmorska vid förlossningen än den hon träffat under graviditeten.

Av hemförlossningarna var åtta tvillingfödslar och sex barn föddes i säte. Det var fler barn i hemmagruppen som föddes efter en graviditet som varat längre än 42 veckor.

Ogynnsamt och gynnsamt utfall
Dödligheten den första levnadsmånaden bland bebisarna i hemförlossningsgruppen var 2,2 per tusen, och i sjukhusgruppen 0,6 per tusen. Det var alltså ett barn i sjukhusgruppen, och två barn i hemfödselgruppen som dog under tiden för studien. Det ena av hemmabarnen var ett uppmärksammat fall som ledde till att Socialstyrelsen avrådde från vattenförlossningar. Det andra barnet föddes med ett svårartat neuroblastom.

Det kan vid en ytlig läsning verka som om studien ger belägg för att det är farligt att föda hemma. Dubbelt så många barn dog ju hemma som på sjukhus. Men det är ingen riktig eller vetenskaplig slutsats. Underlaget är alldeles för litet för att man ska kunna säga att riskerna är större vid hemförlossningar, och det finns andra och större studier som tyder på motsatsen.
För att bevisa en 30-procentig riskökning skulle man behöva ett underlag på 10 000 personer, och för att bevisa en fördubblad risk behövs det 42 000 personer i både hemma- och sjukhusgruppen. – Det genomsnittliga antalet barn som dör dagarna kring förlossningen i Sverige är 2,75 per tusen födda (CIA Factbook 2008), det vill säga att cirka 250 nyfödda dör varje år. De allra flesta av dessa är födda på sjukhus.

De medicinskt påvisbara, positiva effekter som syns i studien är att kvinnorna som fött hemma fick betydligt färre stora bristningar och sfinkterrupturer (bristningar i ändtarmens slutmuskel), vilket har blivit ett allt större problem vid sjukhusförlossningar i Sverige. Det gjordes också betydligt färre ingrepp.

Avhandlingen finns att beställa, eller ladda ner den som pdf, på KI:s webbplats.

Läs mer om Helenas forskning på Mälardalens Högskola.

WHO

Världshälsoorganisationen World Health Organization (WHO) har uttalat sig så här angående valet av förlossningsplats:
Vad är en lämplig plats för förlossning? Rimligtvis på en plats där kvinnan känner sig trygg och på den mest perifera vårdnivån där säker vård kan ges. För en lågriskbedömd kvinna kan detta vara hemma, vid en liten kvinnoklinik, på ett förlossningscenter i en stad eller kanske på en förlossningsavdelning vid ett stort sjukhus. Det bör dock vara på en plats där all uppmärksamhet och vård är fokuserad på hennes behov och säkerhet, samt så nära hemmet och hennes kultur som möjligt. Om förlossningen sker hemma eller vid ett litet perifert center skall akutplaner göras upp som en del av vården under graviditeten, ifall en överföring till specialistvård måste ske”.

Precis som Socialstyrelsen vill WHO definiera begreppet normalförlossning. I rapporten Care in normal birth skriver man att en normalförlossning är ”bedömd som lågrisk vid förlossningens början och fortsatt genom hela förlossningsförloppet. Barnet föds spontant i huvudbjudning mellan graviditetsvecka 37-42. Efter förlossningen mår mor och barn bra”.

För att bedöma kvinnan som lågrisk måste man göra en riskbedömning, menar WHO. Det räcker dock inte med att man gör det en enda gång, utan det är en ständig process under graviditet och förlossning. När som helst kan komplikationer uppstå och ge anledning till högre vårdnivå. För att bedöma om kvinnan tillhör gruppen låg- eller högrisk tycker WHO att man ska ta hänsyn till följande faktorer: kvinnans ålder, längd, antal barn, eventuella komplikationer vid tidigare förlossningar, tidigare döda barn, snitt och eventuella avvikelser under nuvarande graviditet, exempelvis preeklampsi, flerbörd, stora blödningar, onormalt fosterläge eller allvarlig blodbrist.

För att veta hur många förlossningar som är normala, med WHO:s definition av normalförlossning som grund, måste man ta i beaktande att de kvinnor som blivit högriskbedömda vid förlossningens början men ändå genomgår ett normalt förlossningsförlopp utesluts ur den här definitionen. Dessutom kan kvinnor som blivit överförda från lägre till högre vårdnivå ha ett normalt förlossningsförlopp. Överföringsfrekvensen är högre bland förstföderskor jämfört med omföderskor.
Enligt WHO:s rapport kan 70-80 % av alla gravida betraktas som lågrisk. Vid forskning kring alternativ förlossningsvård har det visat sig att överföringsfrekvensen (antalet lågriskkvinnor som blir klassade som högrisk och/eller måste åka till sjukhus under en planerad hemförlossning) är omkring 20 % under förlossningen och lika mycket under graviditeten.

ICM

Svenska barnmorskeförbundet tillhör sedan början av 1900-talet det internationella barnmorskeförbundet The International Confederation of Midwives (ICM), som utarbetat riktlinjer för barnmorskornas arbete utifrån sitt eget perspektiv.

På kongressen i Vancouver 1993 uttalade man sig om hemförlossningar på följande sätt:

”ICM anser att hemförlossningar kan vara ett säkert alternativ för många kvinnor. Vi tror att unika förhållanden kan skapas vid födsel i hemmet och det garanterar en individualiserad vård och optimalt utfall av förlossningen. Vi tror också att hemförlossning har en positiv effekt när det gäller att reducera förekomsten av onödig medicinsk intervention och användandet av teknologi. I enlighet med detta vill ICM uppmuntra och, på förfrågan, assistera nationella organisationer att påverka sina regeringar för att förbättra det stöd som behövs för att genomföra detta val”.

Cochraneinstitutet

Ole Olsen är forskare vid Cochraneinstitutet i Danmark, där man bland annat analyserar och utvärderar medicinska rutiner för att se om de har någon verklig och bevisbar effekt. I Olsens studie Meta-analysis on safety of homebirth (1997) redogör han för sex studier som jämför planerad hemförlossning (assisterad av hemförlossningsbarnmorskor med uppbackning av ett modernt sjukhus) med planerad sjukhusförlossning. Olsen sammanställer resultaten och gör en metananalys av säkerheten vid hemförlossningar kontra sjukhusförlossningar. Analysen innefattar variablerna perinatal dödlighet, maternell sjuklighet, Apgarpoäng vid en respektive fem minuter samt perineala bristningar och interventioner. Sammanlagt ingår 24 092 kvinnor med lågriskgraviditet i studien, samtliga från i-länder.
Resultatet visar ingen betydande skillnad vad gäller barnadödlighet (men en liten fördel för hemförlossningsgruppen. Det förekom ingen mödrasjuklighet i någon av dessa studier.

På några punkter kunde Olsen visa på betydelsefulla skillnader:
– Bebisarnas apgarpoäng var betydligt lägre i sjukhusgruppen. Dubbelt så många barn hade lägre än åtta poäng efter en minut och lägre än åtta respektive nio poäng vid fem minuter efter födelsen, i sjukhusgruppen jämfört med hemförlossningsgruppen.
– Det förekom cirka 50 % fler bristningar av andra och tredje graden i sjukhusgruppen.
– Samtliga medicinska ingrepp var vanligare i sjukhusgruppen (till exempel igångsättning, oxytocinstimulering, snedklipp, planerat och akut kejsarsnitt samt sugklocka och tångförlossning.

Olsens slutsats är att det inte finns erfarenhetsmässiga bevis för att det skulle vara mindre säkert för kvinnor med lågriskgraviditeter att planera för en hemförlossning. Detta under förutsättning att mamman är motiverad, att hon är ”granskad” och assisterad av en erfaren hemförlossningspraktiker och att denne har stöd av ett modernt sjukhussystem om transport till sjukhuset blir nödvändig.