”Får man verkligen föda hemma?” är en fråga jag fått många gånger. Ja, man får föda sitt barn hemma, det är inte förbjudet enligt svensk lag. I själva verket står det ingenting i svensk lag om barnafödsel. Däremot har Socialstyrelsen en hel del synpunkter och har faktiskt länge varit negativ till hemförlossningar.
1990 skickade man ut frågan om hemförlossning på remiss till bland andra Föreningen Föda Hemma, men utan att föreningens remissvar verkade ha någon betydelse när man sedan gick ut med sina ”Allmänna råd om hemförlossning (SOSFS 1990:22)”.
I de Allmänna råden skriver Socialstyrelsen sålunda:
”Det är inte möjligt att definiera en grupp gravida kvinnor för vilka det är riskfritt att föda i hemmet. Även om riskbedömning görs före förlossningen kan allvarliga komplikationer tillstöta under förlossningen även vid en tillsynes normal graviditet hos en frisk kvinna. Det är också helt klart att det kan uppstå allvarliga akuta situationer, även om det är ovanligt, i samband med en förlossning, där barnets eller moderns liv kan gå till spillo, om ej adekvata åtgärder vidtas inom loppet av några minuter.”
I de fall där hemförlossning ändå sker bör kvinnans och barnets säkerhet tillgodoses så långt det är möjligt, skriver Socialstyrelsen. ”Vården ska bedrivas så att den uppfyller krav på god vård och skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Sjukvårdshuvudmannen har dock ingen skyldighet att ombesörja förlossning i hemmet. De läkare och barnmorskor som bistår vid förlossningen gör det under fullständigt professionellt ansvar.”
Socialstyrelsen påminner i sina råd även om några av punkterna i Reglementet för barnmorskor (1955:592):
- Barnmorskan ska ofördröjligen göra anmälan hos socialnämnden då hon i sin verksamhet erhållit kännedom om förhållanden, som bör föranleda nämndens ingripande.
- Barnmorskan ska genast anmäla födelsen till den lokala skattemyndigheten.
- Barnmorskan ska verka för att den havande kvinnan och det nyfödda barnet ställs under uppsikt av mödra- och barnhälsovården eller på annat sätt erhåller motsvarande vård.
Socialstyrelsen skriver att barnmorskan är skyldig att föra journal över förlossning och missfall som sker utanför sjukhus. Dessutom anser socialstyrelsen att en barnmorska som bistår vid hemförlossning bör:
- Samråda med den för förlossningsvården medicinskt ansvarige läkaren eller av denne utsedd läkare. Läkaren bör om möjligt träffa den gravida kvinnan. En bedömning bör göras för att utröna, att kvinnan inte lidet av någon akut eller kronisk sjukdom som kan påverka förlossningsförloppet. Hon bör därför inte tillhöra någon obstetrisk riskgrupp.
- Informera om att det kan uppstå livshotande komplikationer för mor och barn vid förlossningen, som ej kan omhändertas i hemmet, samt vid misstanke om komplikationer föranstalta om transport till en förlossningsklinik.
- Vara försedd med nödvändiga hjälpmedel.
- Rådgöra med jourhavande läkare vid närbelägen förlossningsklinik vid avvikelser från det normala som inträffat under förlossningen och vid behov ordna med transport till förlossningskliniken. Läkaren ansvarar för de råd som ges, men barnmorskan har kvar sitt professionella ansvar för det fortsatta handhavandet av förlossningen.
- Anteckna i journalen om patienten motsäger sig erforderlig transport.
- Medfölja patienten till förlossningskliniken vid komplikationer, uppvisa förd journal, och redogöra för det hittillsvarande förloppet.
- Informera närbelägen förlossningsklinik när förlossning startar och är avslutad.
De ”Allmänna råden” ligger även till grund för sjukvårdspersonalens ansvarsregler, vilket innebär att barnmorskor som hjälper till vid hemförlossningar löper risk att prickas.
En översyn av Socialstyrelsens författningar pågår just nu (våren 2005). Föreningen Föda Hemma har inte blivit tillfrågade om att vara remissinstans den här gången.
Socialstyrelsen upprättade 2001 ett så kallat SOTA-dokument (State Of The Art, fritt översatt Enligt Konstens Alla Regler) om begreppet normalförlossning. Dokumentet finns numera hos Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi och kan läsas i sammandrag eller i sin helhet (som PDF, 152 kB).
Där kan man bland annat läsa att:
”Det finns skäl att försöka definiera vad som är normal förlossning. Ett sådant grundar sig på den generella ökningen av medicinsk teknologi under de senaste tjugofem åren, exempelvis elektronisk fosterövervakning, värkstimulering, epiduralbedövning och operativa förlossningar. Den ökade användningen av medicinsk teknik var grunden till kraven på naturlig förlossning och starkare betoning av födandets psykosociala aspekter som utvecklades i västvärlden under 70- och 80-talen. Ett annat skäl att försöka definiera ”normal förlossning” rör samarbete och arbetsfördelning mellan obstetriker och barnmorskor. Barnmorskans arbetsområde har av tradition definierats som vården av kvinnor med normal förlossning. Obstetrikerns arbete har tyngdpunkten på sjukdom och medicinska komplikationer, men grunden för detta arbete är kunskapen om det normala förloppet. Optimal vård av mor och barn förutsätter såväl tydlig ansvarsfördelning som gott samarbete mellan berörda personalkategorier.
Begreppet normal innebär emellertid vissa problem, eftersom vad som anses normalt kan variera över tiden och mellan kulturer. Normal förlossning för två generationer sedan såg annorlunda ut än idag. I ett globalt perspektiv är hemförlossning det normala, i Sverige sjukhusförlossning. Normalt i bemärkelsen vanligast förekommande kan vara något vi väljer att acceptera, t.ex. användning av farmakologisk smärtlindring, eller något vi vill ändra på, t.ex. alltför hög kejsarsnittsfrekvens.
Normalitet ligger nära det naturliga. Samtidigt vill nog få enbart förlita sig på naturens lagar eftersom det skulle innebära betydligt högre sjuklighet och dödlighet hos mor och barn än idag. Om normal förlossning skulle definieras som naturlig förlossning, dvs. utan medicinsk teknik som exempelvis smärtlindring och värkstimulering, skulle mindre än 10 procent av dagens förlossningar definieras som normala (enligt data från Medicinska Födelseregistret).”
I stycket om själva förlossningsupplevelsen skriver man:
”Säkerheten i förlossningsvården har förbättrats dramatiskt under det senaste decennierna. Mödradödligheten i samband med förlossning har i det närmaste försvunnit. Den perinatala dödligheten är bland de lägsta i världen, ungefär 5 per 1.000 födda, och dödligheten under själva förlossningen är 1.9 per 10.000 födda. All dödlighet går inte att undvika oavsett intensiteten i övervakning och behandling. Vid svår sjuklighet hos barnet, exempelvis asfyxiorsakade neonatala kramper, har problemen i hälften av fallen uppstått antenatalt, dvs. före förlossningen, eller vid en obstetrisk katastrof och är inte möjliga att förebygga eller behandla under förlossningen. Utmaningen för förlossningsvården är att minimera de medicinska riskerna utan att för den skull övervaka och ingripa i förlossningens förlopp på ett omotiverat sätt, så att upplevelsen av förlossningen påverkas på ett negativt sätt. I allmänhet har blivande föräldrar, läkare och barnmorskor samma uppfattning vad gäller dessa prioriteringar.
Det är emellertid inte alltid så. De medicinska riskerna kan värderas olika, liksom värden relaterade till själva upplevelsen av födandet. Kvinnor som väljer alternativ vård skiljer sig från kvinnor som väljer traditionell sjukhusvård, bland annat i attityder och värderingar. Vissa kvinnor kan uppleva att den personliga integriteten lätt kränks i sjukhusmiljön och medicinska åtgärder kan även upplevas som övergrepp. Det är därför viktigt att förlossningsvården ger den födande kvinnan maximala möjligheter att vara delaktig i beslut som rör vårdens innehåll, att hennes autonomi respekteras.
Om en kvinna väljer att föda under former som av läkare och barnmorskor bedöms vara förenade med ökad risk för hennes och barnets hälsa är det dessa personers skyldighet att informera om riskökningen. Det kan vara svårt att exakt ange hur stor denna riskökning är, men man får eftersträva så stor saklighet som kunskapsläget medger. Att avstå från CTG-övervakning under förlossning kan exempelvis innebära en riskökning för neonatala kramper i storleksordningen 1-2 per 1.000 födda, medan CTG-övervakning sannolikt innebär en fördubblad risk för kejsarsnitt på indikation asfyxi, till cirka 3.0 jämfört med 1.5 per 100 förlossningar.
När kvinnan efter information gjort sitt val är läkare och barnmorskor skyldiga att respektera detta.”
SOTA-dokumentet tar upp detaljer som smärtlindring, klipp, separation av mor och barn och valet av förlossningsplats. Det är det sistnämnda stycket som handlar om hemförlossning, och där skriver man bland annat följande:
”Med utgångspunkt från klinisk erfarenhet vet man att vissa obstetriska komplikationer, exempelvis blödning och skulderdystoci, kan inträffa oförutsett och inom kort tidsrymd få dramatiska följder. Dessa händelser är sällsynta, men då konsekvenserna kan vara livshotande för både mor och barn måste även dessa tas på stort allvar. Detta är den grundläggande problematiken bakom förlossningsvård på avstånd från moderna förlossningskliniker.
En metaanalys omfattande 4489 hemförlossningar och 19.049 kontroller (sjukhusförlossningar) visade ingen statistisk skillnad i perinatal mortalitet mellan planerade hemförlossningar och sjukhusförlossningar. Andelen medicinska interventioner, såsom induktion, värkstimulering, episiotomi, instrumentell vaginal förlossning och kejsarsnitt, var lägre bland kvinnor med planerad hemförlossning, och andelen barn med låg Apgarpoäng likaså. Även om författarna till de ingående studierna kontrollerade för möjliga felkällor i den statistiska analysen kan det inte uteslutas att grupperna som jämfördes var olika. Kvinnor som väljer alternativ vård skiljer sig från kvinnor som väljer traditionell sjukhusvård, bland annat i attityder och värderingar vilket gör det svårt att dra säkra slutsatser av jämförande studier som inte är randomiserade.”
Av detta drog Socialstyrelsen slutsatserna att:
- Kvinnor som överväger hemförlossning bör ges bred information om för- och nackdelar med olika förlossningsalternativ och handläggas i enlighet med Socialstyrelsens ”Allmänna råd om hemförlossning”
- Utvecklandet av nya vårdformer eller vårdmodeller bör ske i ett forskningssammanhang som möjliggör utvärdering av för- och nackdelar, speciellt den medicinska säkerheten för barnet.
Den enda organisation som driver frågan är 